Nöbetçi Eczaneler
27 Mart 1977 günü İspanya’nın Tenerife Adası’ndaki Los Rodeos Havalimanı’nda iki Boeing 747 aynı pistte bulunuyordu. Uçaklardan biri kalkış için hızlanmaya başlamıştı. Diğeri ise henüz pistten çıkamamıştı. Ancak yoğun sis nedeniyle iki uçak birbirini göremiyordu. Birkaç saniye sonra dünyanın en büyük yolcu uçaklarından ikisi pistin ortasında çarpıştı. 583 insan hayatını kaybetti ve Tenerife kazası, havacılık tarihinin en ağır can kayıplı kazası olarak kayıtlara geçti.
Peki iki Boeing 747 nasıl oldu da aynı pistte, birbirlerinden habersiz şekilde karşı karşıya geldi?
27 Mart 1977’de KLM’in 4805 sefer sayılı Boeing 747’si Amsterdam’dan Gran Canaria’ya gitmek üzere havalanmıştı. Uçakta 234 yolcu ve 14 mürettebat bulunuyordu.
Aynı gün Pan Am’in 1736 sefer sayılı Boeing 747’si de Los Angeles’tan New York üzerinden Gran Canaria’ya doğru ilerliyordu. Bu uçakta ise 380 yolcu ve 16 mürettebat vardı.
Aslında iki uçağın da planı oldukça sıradandı. Gran Canaria’ya inecek ve yolculuklarına devam edeceklerdi.
Ancak Gran Canaria Havalimanı’nda meydana gelen bomba saldırısı nedeniyle havalimanı geçici olarak kapatılınca, bölgeye yaklaşmakta olan uçaklar Tenerife’deki Los Rodeos Havalimanı’na yönlendirildi.
Los Rodeos, bu kadar yoğun bir hava trafiğini karşılayacak şekilde tasarlanmış bir havalimanı değildi. Aprondaki park alanlarının yetersiz kalması nedeniyle bazı uçakların taksi yollarında beklemesi gerekiyordu.
Normal şartlarda büyük bir sorun oluşturmayacak bu durum, o gün havalimanındaki olağandışı yoğunlukla birleşince operasyonları oldukça karmaşık hale getirdi.
Bu da yetmezmiş gibi Tenerife’deki hava koşulları giderek kötüleşiyordu.
Buradaki problem yalnızca bildiğimiz anlamda sis değildi. Havalimanının çevresinde hareket eden alçak bulut tabakaları görüş mesafesini çok kısa süre içerisinde değiştirebiliyordu.
Resmi kaza raporuna göre görüş bazı anlarda sıfıra yaklaşabiliyor, kısa süre içerisinde yüzlerce metreye çıkıyor ve ardından yeniden neredeyse tamamen kaybolabiliyordu. Bu durum yerdeki uçaklar için ciddi bir problem oluşturuyordu.
Çünkü iki Boeing 747 aynı havalimanında hareket ederken onları birbirinden ayıran en önemli unsurlardan biri olan görsel temas artık mümkün değildi.
KLM uçağı bir süre bekledikten sonra yakıt ikmali yaptı ve artık kalkışa hazırdı.
Pan Am ise hala pistteydi.
Kontrol kulesi KLM’e pist boyunca ilerlemesini, pistin sonunda 180 derece dönmesini ve kalkış pozisyonunu almasını söyledi.
Pan Am’e ise KLM’in ardından piste girmesi ve üçüncü çıkıştan pisti terk etmesi talimatı verildi.
Kağıt üzerinde bu plan uygulanabilir görünüyordu. Fakat sisin içinde işler o kadar kolay değildi.
Pan Am ekibi hangi taksi yolunun kastedildiği konusunda tereddüt yaşadı. Resmi rapora göre ekip, üçüncü çıkışın tam olarak hangisi olduğunu netleştirmek için kuleye danışabilirdi.
Ancak Pan Am uçağı hiçbir noktada pistin boş olduğunu bildirmedi. Aksine iki kez hala pistte taksi yaptığını belirtti.
Bu sırada KLM pistin diğer ucuna ulaşmıştı.
Artık iki Boeing 747 aynı pistteydi.
Ve birbirlerini göremiyorlardı.
KLM uçağının kaptanı, şirketin baş uçuş eğitmeni ve en kıdemli pilotlarından biri olan Jacob van Zanten uçağı pistte ilerletmeye başladı.
Ancak henüz kalkış izni verilmemişti.
İspanya’nın resmi kaza soruşturma raporu, kazanın temel nedenini burada belirledi: KLM kaptanı kalkış izni olmadan kalkışa başlamış, kule tarafından verilen bekleme talimatına uymamış ve Pan Am’ın hala pistte olduğunu belirten mesajın ardından kalkışı durdurmamıştı.
Ancak kokpitteki iletişim bundan daha karmaşıktı.
KLM yardımcı pilotu, hava trafik kontrolünden aldığı rota müsaadesini tekrar ederken konuşmasını “We are now at take-off” ifadesiyle bitirdi.
Bu ifade standart değildi.
Kule de bu cümleyi bir kalkış girişimi olarak değerlendirmedi. Hemen ardından kontrolör “OK” dedi ve KLM’e kalkış için beklemesini, kendisini arayacağını söyledi.
Tam bu sırada Pan Am de telsizden konuşmaya başladı:
“Biz hala pistte taksi yapıyoruz.”
İki mesaj aynı anda yayınlandı. Ancak KLM kokpitindeki ekip, kritik mesajların tamamını net biçimde duyamadı ve kalkışa başladı.
KLM kaptanı önünde herhangi bir uçak olmadığını düşünüyordu. Birkaç saniye sonra Pan Am ekibi sisin içerisinden KLM’in ışıklarını gördü. Artık iki uçak da birbirini görüyordu.
Ancak çok geçti.
Pan Am kaptanı Victor Grubbs uçağı pistin sol tarafına doğru yönlendirmeye çalıştı ve son sözü “Orada! Bak, üzerimize geliyor!” oldu. KLM ekibi de Pan Am’ı fark etti ve uçağı erken kaldırmaya çalıştı.
Ancak Boeing 747 henüz yeterli hıza ulaşmamıştı. Uçağın kuyruğu piste sürttü.
KLM yine de havalanmayı başardı. Ancak Pan Am’ın üzerinden geçebilecek kadar yükselmesi mümkün değildi.
17.06 civarında iki Boeing 747 çarpıştı.
KLM uçağı çarpışma sırasında tamamen havalanmış durumdaydı. Ardından kısa bir süre daha ilerleyerek düştü ve alevler içinde kaldı.
Pan Am ise çarpışmanın ardından ağır hasar gördü.
Bu büyük kazanın ardından sis hala o kadar şiddetliydi ki, itfaiye ve kurtarma ekipleri olay yerine geldiğinde sadece KLM uçağının kalkıştan sonra düştüğünü zannedip tek bi uçağa müdahale etmişti. Pan Am’in de kazaya dahil olduğu çok sonra fark edildi.
KLM’deki 248 kişinin tamamı hayatını kaybetti.
Pan Am’deki 396 kişiden 335’i yaşamını yitirdi.
Toplam 583 insan.
Yalnızca 61 kişi hayatta kaldı.
Bu sayı Tenerife’yi havacılık tarihinin en ağır can kayıplı uçak kazası haline getirdi.
Fakat kazanın ardından daha önemli bir soru ortaya çıktı:
İki deneyimli uçuş ekibi, hava trafik kontrolörleri ve dünyanın en büyük yolcu uçaklarından ikisi nasıl oldu da böyle bir çarpışmanın içerisine girdi?
Tenerife’yi yalnızca “pilot hatası” diyerek açıklamak kolay olurdu. Ancak resmi soruşturmanın ortaya koyduğu tablo bundan daha karmaşıktı.
Evet, kazanın temel nedeni KLM kaptanının kalkış izni olmadan kalkışa başlamasıydı. Ancak soruşturma, bu kararın arkasında birden fazla katkı sağlayan faktör bulunduğunu da ortaya koydu.
Bunların ilki hava koşullarıydı. Tenerife’deki alçak bulutlar görüşü son derece hızlı değiştiriyordu. Birkaç dakika önce görülebilen bir uçak, kısa süre sonra tamamen gözden kaybolabiliyordu. Bu durum hem pilotların hem de hava trafik kontrolörlerinin durum farkındalığını zorlaştırdı.
İkinci problem, havalimanındaki olağandışı trafik yoğunluğuydu. Los Rodeos’a çok sayıda uçağın yönlendirilmesi, kontrol kulesinin normal olmayan taksi düzenlemeleri yapmasına neden olmuştu. Uçakların aktif pist üzerinde taksi yapması o dönemde kurallar dahilinde mümkün olsa da standart bir operasyon değildi ve resmi raporda potansiyel olarak tehlikeli bir durum olarak değerlendirildi.
Üçüncü sorun iletişimdi. KLM kokpitinde standart olmayan “We are now at take-off” gibi cümleler yanlış anlaşılmaya müsaitti, ayrıca kule de terminolojiye uygun olmayan ifadeler kullandı.
Bunun hemen ardından Pan Am’ın pistte olduğunu belirten mesaj ile kulenin kalkış için bekleme talimatı aynı anda yayınlandı ve iletişimde karmaşa meydana geldi.
Dördüncü problem ise kokpit içerisindeki karar verme süreciydi. KLM yardımcı pilotu daha önce kalkış izni olmadığını dile getirmişti. Uçuş mühendisi de Pan Am’ın pistten çıkıp çıkmadığını sorguladı. Ancak kaptanın kararı değişmedi. Resmi rapora göre kaptan, bu uyarılara rağmen kalkışa devam etti. Uçuş mühendisi de Pan Am’in pistten ayrılıp ayrılmadığını sorduğunda olumlu cevap aldı.
Burada bir başka önemli unsur daha vardı.
KLM kaptanı, Hollanda’daki yeni uçuş görev süresi düzenlemeleri nedeniyle zaman baskısı altında olabilirdi. Resmi soruşturma, bu baskının kaptanın kararını etkileyen olası faktörlerden biri olduğunu değerlendirdi. FAA’nın kaza incelemesi de dönemin görev süresi düzenlemelerinin kaptan üzerinde ciddi sonuçlar yaratabileceğini belirtti.
Dolayısıyla Tenerife’de tek bir hata yoktu.
Bir karar vardı. O kararı etkileyen zaman baskısı, görüşü azaltan hava koşulları, havalimanındaki olağandışı trafik yoğunluğu, standart olmayan telsiz ifadeleri ve aynı anda yapılan telsiz yayınları vardı.
Bütün bu faktörler bir araya geldiğinde, birkaç saniyelik bir karar 583 insanın hayatına mal oldu.
Tenerife’den Sonra Ne Değişti?
Tenerife’nin havacılığa bıraktığı en önemli miras yalnızca pist güvenliğiyle ilgili değildi.
Kazanın ardından havacılık dünyası insan faktörlerine ve kokpit içerisindeki ekip çalışmasına çok daha fazla önem vermeye başladı.
Özellikle; kaptan kim olursa olsun, onun kararlarının diğer mürettebat üyeleri tarafından sorgulanabilmesi, iletişimin standartlaştırılması ve kokpit içerisindeki kaynakların daha etkin kullanılması giderek daha önemli hale geldi.
FAA ve NTSB kaynakları Tenerife’yi bu dönüşümün önemli örneklerinden biri olarak gösteriyor.
Bugün havacılıkta Crew Resource Management, yani CRM olarak bilinen yaklaşımın temelinde de bu anlayış bulunuyor.
CRM yalnızca yardımcı pilotun kaptana itiraz edebilmesi anlamına gelmiyor.
Asıl amaç, kokpitte bulunan herkesin sahip olduğu bilgiyi zamanında paylaşabilmesi ve tehlikeli bir durum gördüğünde bunu açıkça dile getirebilmesi.
Çünkü uçuş emniyeti yalnızca uçağın teknik sistemlerine bağlı değil. İnsanların bu sistemleri nasıl kullandığı, birbirleriyle nasıl iletişim kurduğu ve kritik bir anda nasıl karar verdiği de en az teknik güvenlik kadar önemli.
Bugün uçuş ekipleri standart telsiz terminolojisini kullanıyor, kalkış izni ile rota müsaadesini birbirinden açık biçimde ayırıyor, kokpit içerisinde kararları karşılıklı olarak kontrol ediyor ve bir mürettebat üyesinin gördüğü tehlikeyi açıkça dile getirmesi uçuş emniyetinin temel unsurlarından biri olarak kabul ediliyor.
Bu değişimlerin tek nedeni Tenerife değildi. Ancak Tenerife, insan faktörlerinin havacılık güvenliğindeki önemini gösteren en çarpıcı örneklerden biri oldu.
27 Mart 1977’de Los Rodeos Havalimanı’nda yaşanan kazanın üzerinden yıllar geçti. Bugün Tenerife’yi önemli kılan yalnızca 583 kişinin hayatını kaybettiği bir uçak kazası olması değil.
Kazanın ardından yapılan incelemeler, bir havacılık kazasının tek bir hatadan değil; hava koşulları, operasyonel yoğunluk, iletişim, karar verme ve insan faktörlerinin aynı anda etkili olmasıyla meydana gelebileceğini gösterdi.
Bu nedenle Tenerife, havacılık tarihinin en ağır kazalarından biri olmasının yanı sıra, uçuş emniyetinin nasıl geliştirildiğini anlamak açısından da önemli bir dönüm noktası olarak havacılık tarihine geçti.